Natomiast gorączka krwotoczna w Polsce już jest obecna, tylko inna...
Wypadałoby objaśnić na sam początek, że nie ma takiej choroby jak "gorączka krwotoczna". Jest to mniej więcej taki sam nieścisły termin jak "sepsa" dotyczy bowiem zespołu objawów będących szczególną formą choroby, nie jest natomiast chorobą osobną. Nie można zarazić się sepsą, ani zaszczepić się na nią - można natomiast zaszczepić się na bakterie które w szczególnym przypadku w ciężkiej formie infekcji mogą wywołać sepsę.
Gorączka krwotoczna jest szczególną, ciężką formą infekcji wirusowej, w której następuje wzmożona przepuszczalność naczyń krwionośnych oraz zaburzenia krzepliwości, a więc bądź jej obniżenie bądź pojawienie się skrzepów w wielu miejscach. Objawem tego są martwice, krwawienia wewnętrzne i wybroczyny skórne, czasem także krwawienia zewnętrzne z naturalnych otworów ciała. Niektóre wirusy wywołują objawy dotyczące pewnych organów, jak płucny zespół krwotoczny, gdzie następuje obrzęk płuc, bądź nerkowy zespół krwotoczny, gdzie następuje uszkodzenie nerek.
Istnieje kilka grup wirusów wywołujących gorączki krwotoczne. Flawiwirusy to dość rozpowszechniona grupa wirusów, przenoszonych przez owady. Najbardziej znany i najczęściej występujący wirus z tej rodziny, mogący wywoływać gorączkę krwotoczną, jest wirus żółtej febry roznoszony przez owady. Objawy krwotoczne występują u 15% zakażonych i obejmują krwawe wymioty. Innym wirusem z tej grupy jest Gorączka Zachodniego Nilu wywołująca zapalenie mózgu, choć tutaj zespól krwotoczny jest raczej rzadki. Bardzo groźna jest też Denga, choć i tam zespól krwotoczny jest rzadki, częściej występując u ludzi zakażonych powtórnie innym szczepem; co roku zabija około 25 tysięcy ludzi na całym świecie. Na Syberii występuje jeszcze Omska gorączka krwotoczna, przenoszona przez nornice, ze śmiertelnością około 5-10%.
Filowirusy to mała, ale wyjątkowo groźna grupa, do której należą wirusy Ebola i Marburg. Ich rezerwuarem są prawdopodobnie małpy i owocożerne nietoperze, zaś większość epidemii miała swój początek od kontaktu z tymi zwierzętami. Ebola wydaje się być endemiczna dla środkowej Afryki, gdzie została po raz pierwszy wykryta i gdzie w ciągu ostatnich czterdziestu lat wywołała kilkanaście małych epidemii. Obecna, rozprzestrzeniająca się na ościenne kraje, jest wyraźnym znakiem, że nie docenialiśmy potencjału tej choroby. Wirus Marburg natomiast po raz pierwszy został wykryty w Europie, gdzie zawleczono go z małpami, rodzimie występuje natomiast w środkowej Afryce.
Rodzina Hantawirusów to obszerna grupa podobnych wirusów roznoszonych przez zwierzęta. Pierwszy raz wykryto je w Południowej Korei, badając przyczynę zachorowań wśród żołnierzy biorących udział w wojnie koreańskiej. Ponad trzy tysiące żołnierzy doznało nagłej gorączki, uogólnionego szoku i krwotocznego zespołu nerkowego. 10% z nich umarło. W 1976 roku udało się zidentyfikować jako winowajcę wirusa żyjącego zwykle w płucach myszy nornicy. Został nazwany hantawirusem od nazwy rzeki Hantan, w którym stwierdzono jego występowanie. Szybko zaczęto kojarzyć szereg podobnych chorób.
Hantawirusy żyją najczęściej w drobnych gryzoniach, jak nornice, myszy, szczuty czy wiewiórki. Zakażenie odbywa się najczęściej przez kontakt z odchodami, czy to świeżymi, czy też z pyłem zawierającym cząstki wysuszonych odchodów, dlatego zachorowania mogą pojawić się na przykład w wyniku zamiatania kurzu w budynku niedaleko lasu. Większość z nich nie jest szczególnie groźna - dużą śmiertelność rzędu 20% wywoływał wirus gorączki koreańskiej, czyli wspomniany wirus Hanta. Groźny był także wykryty w Stanach Zjednoczonych wirus Sin Nombre, który w 1993 roku wywołał małą epidemię w rezerwacie Indian Navajo, powodując obrzęk płuc. Początkowo śmiertelność szacowano na 50%, ale przesiewowe badania pozwalające wykryć zachorowania bezobjawowe zmniejszyły ją do 35%.
Może być pewnym zaskoczeniem informacja, że trzeci najgroźniejszy gatunek hantawirusa występuje w Europie - to tak zwany wirus Dobrava wyizolowany po raz pierwszy z myszy na Słowacji, sporadycznie pojawiający się na Bałkanach. Występuje rzadko, ale ma śmiertelność dochodzącą do 12%.
Cały szereg hantawirusów występuje na Syberii, przykładem wirusy Amur, Chabrowsk, wiele innych pojawia się w środkowej Azji, pojedyncze w Ameryce Pólnocnej i Południowej, jeden w Afryce.
W Europie występuje kilka rodzimych wirusów mogących wywołać groźne objawy. Oprócz wymienionego rzadkiego wirusa Dobrava, na uwagę zasługuje wykryty w Finlandii wirus Puumala. Jego rezerwuarem jest nornica ruda. Najczęściej występuje w Skandynawii, częściowo w krajach bałtyckich a także w europie środkowej. Większość zachorowań przebiega bezobjawowo, czasem przypominają tylko zwykłą grypę. U części chorych wywołują jednak uszkodzenie nerek i krwawienia o dużym nasileniu, co w około 0,5% przypadków może kończyć się śmiercią. Tego typu nefropatie zakaźne wywołuje też wirus Saaremaa, po raz pierwszy wykryty na Słowacji, który wywołał zachorowania w Finlandii. W jego przypadku ryzyko śmierci z powodu gorączki krwotocznej to 0,1%.
Pojedyncze zachorowania wywoływane tymi dwoma wirusami notowano w całej Europie z wyjątkiem Polski, co przypisywano raczej słabej diagnostyce niż nieobecności czynnika chorobowego. W ostatnich latach to pierwsze przypuszczenie okazało się trafne.
W maju 2004 do szpitala trafia 40-letnia kobieta z małej wsi na Podkarpaciu, z wysoką gorączką, białkmoczem i krwiomoczem, oraz niewydolnością nerek. Zakażenie bakteryjne bądź uszkodzenie mechaniczne zostało wykluczone. Ponieważ z wywiadu wynikało, że niedługo przed zachorowaniem sprzątała stodołę, stojącą niedaleko lasu, zaś jej mąż potwierdził że często w stodole pojawiała się nornica ruda, wykonano badanie na obecność przeciwciał przeciw wirusowi Puumala, które dało wynik dodatni. Był to pierwszy wykryty przypadek zachorowania wywołanego tym czynnikiem, zwracającym uwagę, iż powinno się brać go pod uwagę w diagnostyce. W kolejnych latach choć zdarzyło się kilka podejrzanych przypadków, badań serologicznych nie wykonywano.
Następne zachorowania nastąpiły w 2007 roku i przybrały postać małej epidemii. Pierwszy przypadek miał miejsce wiosną w powiecie Dębickim, kolejnych 12 zdarzyło się w powiecie sanockim między wrześniem a grudniem, pojedyncze w sąsiednich powiatach, łącznie 19 przypadków. Wszystkie te osoby miały kontakt z kurzem i pyłem mogącym zawierać odchody nornicy rudej - u jednych wiązało się to z zamiataniem budynków gospodarczych, u innych ze zbieraniem chrustu. Dokładne badania wskazały że część przypadków dotyczyła wirusa Puumala, a część z wirusa Dobrava, przy czym zachorowania na ten drugi miały cięższy przebieg. U wszystkich tych osób po grypopodobnej fazie z wysoką gorączką, pojawiał się białkomocz i krwiomocz, niewydolność nerek u niektórych wymagająca dializowania, u jednej osoby niewydolność stała się przewlekła. Stan chorych oceniono jako ciężki lub poważny, tylko u kilku jako lekki. Ostatecznie jednak nie zanotowano żadnego zgonu.
W następnych latach zdarzało się po kilka zachorowań, znów na Podkarpaciu, będącym najwyraźniej obszarem endemicznym, zaś dla badaczy jasne stało się, że tamta epidemia nie była nagłym wzrostem zachorowań - po prostu od 2007 roku w przypadkach niewydolności nerek o nieznanej etiologii, zaczęto badać także przeciwciała przeciw-hantawirusowe, i stąd zaczęliśmy wiedzieć o tym, że zachorowania zachodzą.[1]
Ponieważ większość zachorowań na wymienione wirusy przebiega łagodnie lub bezobjawowo, albo z objawami przypominającymi grypę, prawdopodobne wydawało się, że zakażenie przeszło nieświadomie znacznie więcej osób, zaczęto zatem wykonywać przesiewowe badania u osób szczególnie narażonych, a więc u pracowników leśnych, osób pracujących z drobnymi gryzoniami i u osób mających podobne objawy ale dotychczas nie diagnozowanych.
W jednym z takich badań po zbadaniu w latach 2007-2009 94 osób bądź mających objawy podobne do zakaźnej nefropatii, bądź osób z ich otoczenia, bądź osób które miały podejrzane zachorowania w okresie gdy nie badano tego wirusa, wykryto przeciwciała u 21 osób [1]
W innym badaniu po spośród grupy 76 zoologów pracujących z drobnymi gryzoniami, przeciwciała znaleziono u 15. [2]
W kolejnym wykorzystano próbki surowicy oddawane przez leśników w ramach badań na boreliozę, wykrywając przeciwciała u 3 z Roztocza i u jednego z nadleśnictwa Puławy, pokazując że wirusy występują też bardziej na północ. [3]
Najnowszą sprawą było wykrycie w 2013 roku wirusa Puumala u nornic badanych w Instytucie Nauk o Środowisku w UJ w Krakowie. Przeciwciała świadczące o bezobjawowym przybyciu zakażenia wykryto u kilkunastu pracowników, u dwóch pojawiły się lekkie objawy grypopodobne. [4]
Zatem można z całą pewnością stwierdzić, że wirusy mogące wywołać zespół krwotoczny, występują w Polsce. Mała ilość badań nie pozwala dokładnie ocenić częstości występowania, ale zdają się koncentrować na Podkarpaciu. Ponieważ dopiero od niedawna badana jest ich obecność, bardzo możliwe że w przeszłości nastąpiło wiele zachorowań u leśników bądź rolników mających swe domy w pobliżu lasów, ale nie zostały rozpoznane jako wirusowe i pozostały "nefropatią o nieustalonych przyczynach". Może nawet kiedyś nastąpił z tego powodu zgon.
Hantawirusy Puumala i Dobrava na szczęście nie są przenoszone z człowieka na człowieka, nie mają więc potencjału rozprzestrzeniania się. Zachorowania występują głównie u osób narażonych na kontakt z gryzoniami lub ich odchodami, stanowią więc w pewnym stopniu ryzyko zawodowe.
-----------
* http://en.wikipedia.org/wiki/Viral_hemorrhagic_fever
* http://en.wikipedia.org/wiki/Hantavirus
* http://en.wikipedia.org/wiki/Hantavirus_hemorrhagic_fever_with_renal_syndrome
* http://en.wikipedia.org/wiki/Hantaan_River_virus
[1] Praca zbiorowa, Środowiskowe i epidemiologiczne uwarunkowania infekcji hantawirusowej (Gorączki krwotocznej z zespołem nerkowym – HFRS) w województwie podkarpackim – pierwszej w Polsce epidemii 2007–2008 roku – oraz zachorowań endemicznych, PMUR, Rzeszów 2009, 2
[2] M. Sadkowska-Todys, w. Gut et al., Ocena problemu występowania zakaże u ludzi hantawirusami na terenie Polski, ze szczególnym uwzględnieniem wirusa Puumula, Przegl Epidemiol. 2007; 61: 497 - 503
[3] J.P. Knap et al.,Obecność przeciwciał anty-hantawirusowych u leśników Roztoczańskiego Parku narodowego i nadleśnictwa Puławy (makroregion lubelski). Doniesienie wstępne., Medycyna Ogólna, 2010, 16, (XLV), 2
[4] http://www.dziennikpolski24.pl/artykul/3231476,grozny-wirus-w-laboratorium-na-kampusie-uj,id,t.html?cookie=1
