środa, 25 kwietnia 2018

Jeśli nie zabije cię borelioza, to zrobi to antybiotyk

Z pewnością każdy słyszał o takim przypadku - ktoś zaczyna chorować na nieokreśloną, długotrwałą chorobę. Stan ten przeciąga się, a chory wędruje od specjalisty do specjalisty, nie mogąc dowiedzieć się co mu właściwie jest. I czasem niestety daje się wówczas przekonać jakiemuś samozwańczemu specjaliście, że cierpi na tajemniczą chorobę X, a potem na jej niebezpieczną i drogą "terapię", po której wcale nie wygląda zdrowiej niż przedtem. Im bardziej niespecyficzne są objawy i im trudniejsza diagnoza, tym łatwiej jest przekonać potrzebującego, że musi cierpieć na tą właśnie tajemniczą chorobę. Ideałem byłaby choroba, której nie jest w stanie wykryć nikt poza tym cudotwórcą.
W ostatnich latach taką chorobą coraz częściej staje się realnie przecież istniejąca borelioza, którą to, jak się okazuje, łatwo jest pomylić z innymi dużo mniej znanymi chorobami. A taka pomyłka i niewłaściwa terapia mogą tylko pogorszyć sprawę.

Lekarze z Mayo Clinic w Rochester opisują przypadek kobiety, która przeszła ponaddwuletnią antybiotykoterapię w ramach leczenia boreliozy, której żadne badanie u niej nie potwierdziło.
Wedle relacji rodziny, kobieta już od dziecka miewała epizody bólu kolan, ale to przy szybkim wzroście nie jest niczym dziwnym. Mając 16 lat przeszła operację usunięcia woreczka żółciowego. Od tego czasu nawiedzały ją bóle brzucha i okresy złego samopoczucia. Objawy nasilały się aż w latach dorosłych przeszły w chroniczne bóle brzucha i innych partii ciała, połączone z kiepskim samopoczuciem psychicznym.
Kobieta chodziła od lekarza do lekarza, próbując ustalić co jej dolega, aż w 1996 roku trafiła do prywatnego gabinetu zajmującego się diagnozowaniem boreliozy. I jak łatwo się domyślić, zdiagnozowano u niej boreliozę przewlekłą, wymagającą przewlekłego leczenia. Od tego czasu wielokrotnie przeszła różnego typu badania diagnostyczne i za każdym razem wychodziły negatywne - 6 negatywnych badań EIA, 7 negatywnych Western blot, 4 negatywne badania PCR krwi, 5 negatywnych PCR moczu i jedno negatywne PCR płynu mózgowo-rdzeniowego. PCR to badanie wykrywające DNA czynnika chorobotwórczego. Dodatkowo przeszła jeszcze skan czynnościowy mózgu metodą MRI mający sprawdzać czy istnieją jakieś zmiany w układzie nerwowym, ale i to badanie nie przyniosło rozstrzygnięcia. Ponoć jedno z badań PCR krwi wykryło gen ospA charakterystyczny dla boreliozy, ale nie wykryło innych charakterystycznych, więc był to błąd laboratoryjny.

Mimo tych faktów, mimo iż pacjentka została przebadana najlepiej jak to tylko możliwe i nic nie wykazało u niej krętków boreliozy ani aktywnych ani kontaktu z nimi w przeszłości, gabinet i tak prowadził przewlekłą antybiotykoterapię oczekując ustąpienia objawów. Terapia trwała i trwała i właściwie nie wiadomo kiedy miała się zakończyć. Pacjentka najpierw zażywała doksycyklinę, potem przez osiem miesięcy ceftriakson, do którego dołączono potem klarytromycynę, minocyklinę i penicylinę G. W 1997 roku zastosowano cefotaksim w dawce 4 g co 8 godzin oraz w następnym roku dodatkowo doksycyklinę dożylnie.
Objawy ustępowały tylko w niewielkim stopniu i tylko na początku kolejnych terapii, jednak mimo upływu czasu pacjentka wcale nie czuła się dobrze. W końcu jej lekarz rodzinny stwierdził podczas okresowych badań drastycznie obniżoną ilość czerwonych krwinek i zaburzenia czynności wątroby, co mogło być skutkiem ubocznym stosowanych antybiotyków. Kurację przerwano. Ze względu na nawracające biegunki pacjentka została przyjęta do szpitala.

W szpitalu straciła przytomność i upadając złamała cewnik Groschonga, będący wszczepionym stale portem do wlewów dożylnych (prawdopodobnie używanym podczas antybiotykoterapii), po czym zmarła. W czasie sekcji stwierdzono zator zastawki serca wywołany dużym, infekcyjnym zakrzepem z końcówki cewnika. Upadek spowodował jego oderwanie, choć w zasadzie mogło do tego dojść w każdej chwili. W zakrzepie oraz we krwi stwierdzono grzyba Candida parapsilosis, ślady grzybicy stwierdzono też w płucach. Nie znaleziono natomiast śladów zapalenia mięśni, zapalenia nerwów, opon mózgowych czy mięśnia sercowego, które obserwuje się w przypadku przewlekłej, nieleczonej boreliozy. Także wykonane w klinice badania Western Blot i PCR nie wykryły tej bakterii.[1]

Jej przypadek nie jest niczym wyjątkowym.
Lisa Sanders, znana szerzej jako konsultantka medyczna serialu "Dr House", w przetłumaczonej na język polski książce "Zagadki medyczne i sztuka diagnozy" opisuje podobny przypadek. Kobieta w średnim wieku zaczęła doznawać bólu i sztywności kończyn, utrudniających poruszanie, nasilonych zwłaszcza nad ranem. Początek choroby był nagły, podobny do grypy, z lekką gorączką i ogólnym rozbiciem. Po kilku tygodniach prób wyleczenia "przeziębienia" trafiła do lekarza pierwszego kontaktu, który w związku z pojawieniem się objawów po wycieczce na łonie natury, zasugerował zarażenie boreliozą. Zastosowano antybiotyk przez miesiąc, ale objawy nie ustąpiły. Lekarz zalecił więc przedłużenie terapii o kolejny miesiąc, ale nic się nie zmieniło. Pacjentka trafiła więc do innego lekarza, który uznał, że to jakaś wczesna forma reumatyzmu i przepisał leki przeciwreumatyczne. Kobieta wyczytała jednak, że w razie przewlekłej infekcji leki te mogłyby pogorszyć sprawę, zaczęła więc szukać kolejnego lekarza.

Niedaleko siebie znalazła prywatny gabinet lekarza, ogłaszającego się jako specjalista od boreliozy. Jak łatwo się domyśleć, od razu rozpoznał u niej boreliozę i to przewlekłą, odporną, toteż jako leczenie zaproponował mieszankę antybiotyków. Co trzy-cztery miesiące, wobec skarg pacjentki, że nic się nie poprawia, zmieniał mieszankę na inny zestaw. Po każdej zmianie przez pewien czas wydawało się, że jest trochę lepiej, ale ostatecznie  nie następował żaden regres i pacjenta musiała stwierdzić, że w istocie nic z jej stanem się nie zmieniło.
Po upływie kilkunastu miesięcy zdesperowana kobieta zaczęła szukać innego lekarza. Trafiła do lekarki, która po przeanalizowaniu dokumentacji zaproponowała dwie diagnozy: albo faktycznie jest to wczesna forma reumatyzmu, którego pacjentka nie zaczęła w ogóle leczyć, będąc przekonaną, że choruje na infekcję, albo jest to pokrewna polimialgia. Na początek wykonano testy na obecność boreliozy, które niczego nie wykryły. Ponieważ diagnoza polimialgii jest trudna, lekarka przepisała kobiecie Prednizon, który w przypadku tej choroby powinien wywołać wyraźną poprawę. Brak takiej poprawy oznaczałby jednak reumatyzm.
Po dwóch dniach stosowania leku objawy ustąpiły.

W wielu krajach zachodnich liczne gabinety zajmują się niemal wyłącznie wmawianiem pacjentom z nieokreślonymi objawami, diagnozy przewlekłej boreliozy i terapią przy pomocy stosowanych przez długi czas dawek kilku antybiotyków, tak długo aż objawy nie ustąpią. Jeśli nie ustąpią, to tak długo aż pacjentowi skończą się pieniądze. Terapia tego rodzaju, zalecana przez stowarzyszenie ILADS, nie jest uznawana przez służby medyczne i traktuje się ją jako szkodliwe naciąganie.
Lekarze stosujący taką terapię mają na jej obronę mnóstwo dziwnych argumentów. Na przykład, że bakterie chowają się w organizmie i mogą być niewykrywalne żadnym badaniem, w związku z czym powinno się diagnozować przewlekłą boreliozę tylko na podstawie subiektywnych objawów (przy okazji podają tak długie listy możliwych objawów, że trudno znaleźć kogoś, kto nie miał kilku).
Pojawiają się w związku z tym dwa oczywiste pytania - jak udowodnić istnienie choroby, której cechą ma być niewykrywalność? Oraz jak odróżnić chorującego na nią od osoby, która choruje na zupełnie inną chorobę, dającą jedynie zbliżone objawy?

Istotne jest w tym przypadku, że antybiotyki nie są obojętne dla organizmu. Podawane długo i w dużych dawkach dają różne efekty toksyczne. Jeśli więc są podawane niepotrzebnie, to straty na zdrowiu są większe niż potencjalne korzyści. Antybiotyki makrolidowe przy dłuższym stosowaniu źle działają na serce, zwiększając ryzyko arytmii i nagłego zgonu sercowego. Chloramfenikol może wywołać anemię.[2] Znanym efektem antybiotykoterapii jest wyjałowienie przewodu pokarmowego, skutkujące zaburzeniami trawienia, biegunkami oraz większym ryzykiem grzybic. W przypadku przewlekłego podawania antybiotyków we wlewie dożylnym, z czasem problemem staje się znalezienie żyły, w którą jeszcze można się wkłuć. Niektórzy pacjenci donoszą o kilkudziesięciu wlewach podczas których stopniowo swoje właściwości traciły żyły rąk i nóg, aż trzeba było szukać dziwnych miejsc, w rodzaju żył podskórnych brzucha

Powstało kilka badań sprawdzających na co cierpią pacjenci uważający, że mają przewlekłą boreliozę. W jednym z takich badań na 788 pacjentów, którzy bądź otrzymali taką diagnozę gdzieś indziej bądź zdiagnozowali się sami, u 23% wykryto aktywną boreliozę, u kolejnych 20% ślady zachorowania w przeszłości a o 57% nie stwierdzono ani choroby ani śladów kontaktu z nią dawniej. Z tej ostatniej grupy większość osób cierpiała na zespół chronicznego zmęczenia.[3]
W drugim podobnym badaniu na 209 osób twierdzących, że mają przewlekłą boreliozę, faktycznie chorowało 21%, 19% chorowało w przeszłości a 60% nigdy nie chorowało. [4]
Oznacza to, że nawet co druga taka osoba nie miała z boreliozą nic wspólnego.

Istnieje kilka chorób przewlekłych, które dają objawy podobne do późnej boreliozy i które są często błędnie jako borelioza diagnozowane. Ponieważ antybiotyki ich nie leczą, objawy bólowe będą się utrzymywały mimo wielomiesięcznej terapii. Z drugiej strony niektóre leki używane przy leczeniu tych innych chorób nie są zalecane przy przewlekłych infekcjach, więc pacjent przekonany o byciu chorym na boreliozę nie będzie miał szansy przypadkiem się wyleczyć.
Jedną z tych chorób jest polimialgia reumatyczna. Należy do grupy chorób reumatycznych, ale atakuje głównie mięśnie, nie zaś stawy. Początek choroby często jest nagły, podobny do infekcji, chory nad ranem czuje bóle i sztywność mięśni karku, ramion, bioder i ud, utrudniające poruszanie. W miarę upływu dnia ból ustępuje ale pojawia się kolejnego ranka. Do tego dochodzi ciągłe uczucie zmęczenia i brak apetytu, czasem utrzymujący się stan podgorączkowy. Choroba pojawia się najczęściej u kobiet po 50 roku życia, często występuje u osób pochodzenia skandynawskiego.
Przebiega z pojawieniem się stanu zapalnego wokół stawów i wzmożoną działalnością białych krwinek, ale bez zwyrodnień w samym stawie.
U 12-15% chorych z czasem pojawia się olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, najczęściej obejmujące tętnicę skroniową, wywołując bóle głowy, osłabienie mięśni szczęki, nadmierną tkliwość skóry twarzy i zaburzenia widzenia.  Niezdiagnozowane i nieleczone zapalenie tętnic daje groźne powikłania, włącznie ze ślepotą.
Leczenie polega na podawaniu prednizonu doustnie, poprawa pojawia się szybko, nawet w kilka godzin po pierwszej dawce, jednak zupełne wyleczenie wymaga podawania małych dawek nawet przez rok lub dłużej. W pewnym stopniu leczenie jest też diagnozą - u przeważającej większości chorych prednizon wywołuje zauważalną poprawę w ciągu trzech dni, brak takiej poprawy wskazuje na inne choroby o podobnym przebiegu.

Taką inną chorobą nie reagującą na prednizon jest fibromialgia, choć akurat takie rozpoznanie nie jest dla pacjenta pocieszające, bo nie ma zbyt dobrych metod leczenia. Jest chorobą układu nerwowego, który nieprawidłowo przetwarza informacje o bólu, objawem jest więc uogólniony ból pojawiający się bez przyczyny, nadmierna wrażliwość bólowa skóry, skurcze mięśni, problemy żołądkowo-jelitowe, osłabienie. Często pojawia się pogorszenie pamięci, złe samopoczucie psychiczne, objawy depresji i lękowe. W badaniach EEG stwierdza się podczas snu anomalny rytm alfa w fazie bez ruchów gałek ocznych, czyli w fazie, w której rytm ten nie powinien się pojawiać - może mieć to związek z często zgłaszanym objawem snu bez wypoczynku.
Charakterystyczną cechą jest nasilenie bólu przy ucisku tzw. punktów spustowych, osiemnastu miejsc na ciele, które w czasie choroby są szczególnie wrażliwe na nacisk.
Ze względu na nieokreślone przyczyny nie ma konkretnej metody leczenia. Steroidy i leki przeciwzapalne nie przynoszą poprawy, stosowane mogą być niektóre leki na bóle neuropatyczne jak pregablina i duloksetyna; gdy choroba jest połączona z depresją stosuje się antydepresanty.
Witamina B12

Objawy neurologiczne, łudząco podobne do późnych form boreliozy, może dawać też niedokrwistość złośliwa, czyli drastyczny niedobór witaminy B12. Ponieważ cząsteczka witaminy B12 jest dość duża i rozbudowana, bardzo ciężko jest ją wchłonąć do organizmu. Aby ułatwić ten proces, organizm wytwarza specjalny czynnik umożliwiający wchłanianie - pewne krótkie białko, które wytworzone przez śluzówkę żołądka aktywizuje się pod wpływem kwasu żołądkowego, po czym tworzy połączenie z witaminą, wchłaniane następnie w jelitach. Uszkodzenie komórek wydzielniczych w żołądku, na przykład z powodu choroby wrzodowej lub stanu zapalnego, powoduje zanik wydzielania czynnika wchłaniania, w efekcie nawet jeśli witamina jest obecna w jedzeniu, to nie zostaje wchłonięta. Silny niedobór wywołuje uczucie zmęczenia, osłabienie kończyn aż do bezwładu, parastezje i objawy psychiczne. Chorobę diagnozuje się badając poziom aktywnej formy witaminy B12 we krwi lub badając parametry rozmiaru krwinek, zaś leczy podaniem roztworu witaminy dożylnie.[5]

Do listy możliwych pomyłek doliczają się też typowe choroby reumatyczne, zwłaszcza te pojawiające się w młodym wieku, a nawet nerwice i depresja mogące wywoływać objawy psychosomatyczne. Jak widać właściwe zdiagnozowanie pacjenta z objawami mało konkretnymi jest trudne. Autorzy omawianego tu artykułu uważają, że w takiej sytuacji wielu pacjentów, którzy przewędrowali już ścieżki od reumatologa do neurologa i z powrotem woli być przekonanych, że to borelioza, bo to już jakiś konkret i to z dawaną chętnie nadzieją wyleczenia.

Przy czym oczywiście nie mówię, że nie ma problemu z chorymi cierpiącymi na nierozpoznaną, długo się rozwijającą boreliozę, którzy miewają problem aby prawidłowo zdiagnozować chorobę. Niestety niektórzy lekarze pierwszego kontaktu są w tej kwestii bardzo słabo poinformowani i bagatelizują podejrzenia pacjentów, biorąc je za histerię wywołaną naczytaniem się głupot w internecie. Tyle tylko, że w sytuacji mało specyficznych objawów i niezbyt dobrej dostępności do dobrych testów diagnostycznych, nierzadkie są patologie sięgające w drugą stronę, z wmawianiem przewlekłej, odpornej choroby, wymagającej długotrwałego, kosztownego i nierefundowanego leczenia w prywatnym gabinecie, osobie cierpiącej w rzeczywistości na coś zupełnie innego.
Jeśli po dłuższej terapii antybiotykami objawy nadal trwają i trwają, warto jednak rozważyć sprawdzenie innej wymienionej tu możliwości, i to najlepiej nie u specjalisty od wmawiania chorób, przypadkiem zarabiającego na prywatnych wizytach.
-------------
*  https://www.skepticalraptor.com/skepticalraptorblog.php/chronic-lyme-disease-myth-science/
*  https://pl.wikipedia.org/wiki/Niedokrwisto%C5%9B%C4%87_Addisona-Biermera
* https://pl.wikipedia.org/wiki/Olbrzymiokom%C3%B3rkowe_zapalenie_t%C4%99tnic
* https://en.wikipedia.org/wiki/Polymyalgia_rheumatica
https://patolodzynaklatce.wordpress.com/2016/05/30/o-niezwyklych-pozytkach-z-zucia-gumy/
* https://en.wikipedia.org/wiki/Fibromyalgia

[1] Robin Patel Karen L. Grogg William D. Edwards Alan J. Wright Nina M. Schwenk, Death from Inappropriate Therapy for Lyme Disease, Clinical Infectious Diseases, Volume 31, Issue 4, 1 October 2000, Pages 1107–1109,
[2]  https://www.forbes.com/sites/judystone/2015/11/09/common-antibiotics-cause-arrhythmias-death-and-everything-else/#3721733ed170

[3]  Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian EL. The overdiagnosis of Lyme diseas, JAMA , 1993, vol. 269 (pg. 1812-6)
[4]  Reid MC, Schoen RT, Evans J, Rosenberg JC, Horwitz RI. The consequences of overdiagnosis and overtreatment of Lyme disease: an observational study, Ann Intern Med, 1998, vol. 128 (pg. 354-62)
[5]  http://mfblasz.blogspot.com/2013/02/polineuropatia-niedoborowa-b12.html

5 komentarzy:

  1. Świetny tekst.
    Zauważ że dostarczyłeś (uczciwość godna braw) amunicji antyszczepionkowcom, którzy właśnie postulują istnienie grup interesu (lekarze, przemysł farmaceutyczny) naciskających na przymus szczepień, nie dla dobra pacjentów tylko własnego. Skoro lekarze mogą być nieuczciwi w przypadku boreliozy, to czemu nie w przypadku szczepień?

    Co zaś do samej inkryminowanej, stała się modna i teraz nawet osoby nie będące w grupie ryzyka "diagnozują" ją u siebie. Historia zna wiele takich przypadków.

    OdpowiedzUsuń
  2. Cóż, ILADSowcy zwykle są lekarzami, bo wiele antybiotyków jest dostępnych tylko na receptę. Pod nurt podczepiają się jednak też uzdrowiciele i inni szarlatani, którzy korzystają z mitu "niewykrywalnej choroby, którą trzeba leczyć długo i kosztownie". Coraz częściej pojawiają się osoby leczące się dziwnymi miksturami czy naświetlaniem światłem łuku elektrycznego, u których niewykrywalną boreliozę zdiagnozowano wahadełkiem lub ruską maszyną z czerwoną diodą (jak się dioda zapali to jesteś chory). Zresztą to samo było parę lat temu z ludźmi wmawiającymi innym robaczycę.

    OdpowiedzUsuń
  3. Korekta obywatelska - "pęcherzyk żółciowy". Nie "woreczek".

    OdpowiedzUsuń